мирапекс нужен ли рецепт

Мирапекс : инструкция по применению

Состав

действующее вещество: прамипексол;

1 таблетка содержит прамипексола дигидрохлорида моногидрата 0,25 мг, что соответствует 0,18 мг прамипексола, или 1 мг, что соответствует 0,7 мг прамипексола;

вспомогательные вещества: маннит (Е 421), крахмал кукурузный, кремния диоксид коллоидный, повидон, магния стеарат.

Лекарственная форма

Основные физико-химические свойства:

Фармакологическая группа

Допаминергические средства. Агонисты допамина.

Фармакологические свойства

Прамипексол является допаминовым агонистом с высокой селективностью и специфичностью к допаминовых рецепторов подтипа D 2 и имеет большую родство с D 3 рецепторами, он отмечается полной внутренней активностью.

Прамипексол облегчает паркинсонические двигательные нарушения путем стимуляции допаминовых рецепторов стриатума (полосатого тела). Исследования на животных показали, что прамипексол подавляет синтез, высвобождение и оборот допамина.

Точный механизм действия Мирапекса при лечении синдрома беспокойных ног неизвестен. Хотя патофизиология синдрома беспокойных ног вообще неизвестна, нейрофармакологические данные указывают на привлечение первичной допаминергической системы.

Прамипексол быстро и полностью всасывается после приема внутрь. Биодоступность составляет более 90%. Максимальная концентрация в плазме регистрируется между первым и 3-й часом. Скорость всасывания не снижается при одновременном приеме пищи, но уменьшается общий уровень всасывания. Прамипексола присуща линейная кинетика и независимо от лекарственной формы относительно незначительные колебания плазменного уровня у разных пациентов. У человека связывание прамипексола с белками является очень низким (

Показания

Лечение признаков и симптомов идиопатической болезни Паркинсона у взрослых, как монотерапия (без леводопы) или в комбинации с леводопой в течение течения заболевания до поздних стадий, когда эффект леводопы снижается или становится неустойчивым и возникает колебания терапевтического эффекта (феномен «включения-выключения»).

Симптоматическое лечение идиопатического синдрома беспокойных ног от умеренной до тяжелой степени у взрослых, дозы не выше 0,75 мг.

Противопоказания

Гиперчувствительность к прамипексола или к любому другому компоненту препарата.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Связывание с белками плазмы.

Прамипексол связывается с белками плазмы очень незначительно (

Особенности применения

Назначение Мирапекса в уменьшенных дозах предлагается в соответствии с разделом «Способ применения и дозы» пациентам с болезнью Паркинсона с нарушением функции почек.

Дискинезия. При комбинированной терапии с леводопой при прогрессирующей болезни Паркинсона дискинезия может развиться в начале титрования Мирапекса. В таком случае дозу леводопы нужно снизить.

При развитии таких симптомов необходимо рассмотреть возможность снижения дозы / прекращения приема препарата.

Мания и делирий. Пациентов следует тщательно контролировать по развитию мании и делирия. Пациенты и лица, которые за ними ухаживают, должны знать, что мания и делирий могут возникать у пациентов, получающих терапию прамипексолом. При развитии таких симптомов необходимо рассмотреть возможность снижения дозы / прекращения приема препарата.

Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания. В случае тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний необходимо особенно осторожно назначать препарат. Рекомендуется мониторинг АД, особенно в начале лечения, с учетом общего риска постуральной гипотензии, связанной с допаминергической терапией.

Нейролептический злокачественный синдром. Симптомы, напоминающие нейролептический злокачественный синдром, наблюдались после резкой отмены допаминергического лечения.

Рекомендуется регулярное офтальмологическое обследование в случае расстройства зрения.

Применение в период беременности или кормления грудью

Влияние на беременность и лактацию у человека не исследовался. Мирапекс можно применять беременным только в случае, если потенциальная польза превышает потенциальный риск для плода.

Поскольку лечение Мирапексом подавляет секрецию пролактина, возможно уменьшение лактации. Экскреция Мирапекса в грудное молоко не изучалась у женщин. Мирапекс не рекомендуют применять женщинам, которые кормят грудью. Если нельзя избежать применения Мирапекса, кормление грудью следует прекратить.

Исследований влияния на фертильность человека не проводилось.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Мирапекс может иметь значительное влияние на способность управлять автотранспортом или работать с механизмами. Возможно появление галлюцинаций или сонливости.

Пациентам с сонливостью и / или эпизодами внезапного нападения сонливости следует воздерживаться от управления автомобилем и потенциально опасной деятельности, когда ухудшение внимания повышает риск серьезного повреждения или смерти при применении Мирапекса.

Способ применения и дозы

Вся информация по дозированию касается прамипексола в виде прамипексола дигидрохлорида.

Болезнь Паркинсона.

Суточную дозу применяют в 3 приема одинаковыми долями.

Как показано ниже, дозу препарата необходимо увеличивать постепенно, с начальной 0,375 мг в сутки каждые 5-7 дней. Если у пациентов не возникает непереносимых побочных явлениях дозу необходимо титровать до достижения максимального терапевтического эффекта (см. Табл. 1).

При необходимости дальнейшего увеличения дозы суточную дозу нужно увеличивать на 0,75 мг еженедельно до максимальной, которая составляет 4,5 мг в сутки. Однако следует отметить, что частота возникновения сонливости повышается при применении доз 1,5 мг в сутки.

Индивидуальная доза колеблется от 0,375 мг до максимальной 4,5 мг в сутки. При увеличении дозы в течение основных исследований эффект лечения наблюдали начиная с суточной дозы 1,5 мг. Дальнейшая корректировка дозы нужно осуществлять на основе клинического ответа и учитывая возникновения побочных реакций. В ходе клинических исследований около 5% пациентов принимали дозы менее 1,5 мг. При прогрессирующей болезни Паркинсона доза выше 1,5 мг в сутки может быть полезной пациентам, для которых планируется уменьшение дозы леводопы при комбинированной терапии с леводопой. Рекомендуется снижение дозы леводопы в случае увеличения дозы Мирапекса и при поддерживающей терапии в зависимости от реакции отдельных пациентов (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Внезапное прекращение допаминергической терапии может привести к развитию нейролептического злокачественного синдрома. Дозу прамипексола следует уменьшать по схеме 0,75 мг до суточной дозы 0,75 мг. После этого дозу следует снижать до 0,375 мг в сутки (см. Раздел «Особенности применения»).

Дозирование для пациентов с нарушением функции почек.

Вывод прамипексола зависит от функции почек. Нижеследующая схема дозирования предлагается для начальной терапии.

Пациенты с клиренсом креатинина 50 мл / мин не нуждаются уменьшение суточной дозы или частоты дозирования.

Пациентам с клиренсом креатинина 20-50 мл / мин начальную суточную дозу Мирапекса применяют в два приема, начиная с 0,125 мг дважды в сутки (0,25 мг / сут). Не следует превышать максимальную суточную дозу прамипексола 2,25 мг.

Пациентам с клиренсом креатинина ниже 20 мл / мин суточную дозу Мирапекса применяют за один прием, начиная с 0,125 мг / сут. Не следует превышать максимальную суточную дозу прамипексола 1,5 мг.

При ухудшении функции почек на фоне поддерживающей терапии суточную дозу Мирапекса уменьшают настолько процентов, на сколько уменьшился клиренс креатинина. Например, при снижении клиренса креатинина на 30% суточную дозу Мирапекса уменьшают на 30%. Суточную дозу можно применять в два приема, если клиренс креатинина находится в пределах 20-50 мл / мин, и за один, если клиренс креатинина ниже 20 мл / мин.

Дозирование для пациентов с нарушением функции печени.

Для пациентов с нарушением функции печени снижения дозы нельзя считать необходимым, поскольку почти 90% усвоенного выводится почками. Потенциальное влияние нарушения функции печени на фармакокинетику Мирапекса не исследовали.

Синдром беспокойных ног.

Рекомендованная начальная доза Мирапекса составляет 0,125 мг один раз в сутки за 2-3 часа до сна. Для пациентов, которые нуждаются в дополнительном облегчения симптомов, дозу можно увеличивать каждые 4-7 дней до максимальной 0,75 мг в сутки (см. Табл. 2).

Источник

Мирапекс ПД, 30 шт., 3 мг, таблетки пролонгированного действия

Мирапекс ПД: инструкция по применению

Состав

Действующее вещество: прамипексола дигидрохлорида моногидрат 3 мг;

Вспомогательные вещества: гипромеллоза 2208, крахмал кукурузный, карбомер 941, кремния диоксид коллоидный, магния стеарат;

Описание лекарственной формы

Фармакологическое действие

Прамипексол in vitro защищает нейроны от нейротоксичности леводопы.

Снижает секрецию пролактина (дозозависимо).

В клинических исследованиях на здоровых добровольцах, у которых увеличение дозы препарата Мирапекс ПД осуществляли быстрее, чем следует (каждые 3 дня), вплоть до 4.5 мг/сут, наблюдалось увеличение АД и ЧСС. В исследованиях на пациентах данный эффект не наблюдался.

Всасывание и распределение

Прамипексол после приема внутрь быстро и полностью всасывается. Абсолютная биодоступность превышает более 90% и Cmax в плазме достигается приблизительно через 6 ч. Как правило, прием пищи не влияет на биодоступность прамипексола. После приема жирной пищи наблюдается небольшое увеличение, приблизительно на 20%, Cmax и замедление, приблизительно на 2 ч, времени достижения Cmax, не имеющие клинического значения.

Прамипексол проявляет линейную кинетику и относительно небольшую вариабельность уровней в плазме между пациентами, независимо от фармацевтической формы. Прамипексол связывается с белками плазмы в очень незначительной степени (

Метаболизм и выведение

Подвергается метаболизму в незначительной степени.

Около 90% дозы выводится через почки (80% в неизмененном виде) и менее 2% обнаруживается в кале. Общий клиренс прамипексола составляет около 500 мл/мин, почечный клиренс составляет около 400 мл/мин. T1/2колеблется от 8 ч у молодых и до 12 ч у пожилых людей.

Показания

Противопоказания

Способ применения и дозы

Таблетки пролонгированного действия следует принимать 1 раз в сутки, приблизительно в одно и то же время дня. Таблетки проглатывают целиком, запивая водой, таблетки нельзя разжевывать, разламывать или измельчать. Таблетки можно принимать независимо от приема пищи.

Если время очередного приема препарата было пропущено, то в случае если с момента обычного времени приема не прошло более 12 ч, следует принять препарат в суточной дозе. Если же прошло более 12 ч, то принимать препарат не следует, очередной прием должен состояться на следующий день в обычное время.

Пациентов, которые уже принимают таблетки Мирапекс, можно перевести прием таблеток пролонгированного действия Мирапекс ПД в течение суток, в той же дозе.

Как представлено ниже, дозу следует постепенно увеличивать, начиная со стартовой дозы 0.375 мг/сут и затем повышать каждые 5-7 дней. Для предотвращения нежелательных побочных эффектов, дозу следует подбирать до достижения максимального терапевтического эффекта.

Побочные действия

Передозировка

Взаимодействие

Особые указания

В период лечения прамипексолом отмечались эпизоды внезапного засыпания на фоне дневного бодрствования. Сонливость обычно развивается при применении Мирапекса в дозах более 1.5 мг/сут. Эпизоды внезапного засыпания на фоне дневного бодрствования возникают на фоне уже развившейся сонливости. К факторам, повышающим риск развития сонливости относятся: одновременный прием седативных препаратов, расстройства сна, одновременный прием препаратов, которые повышают уровень прамипексола в плазме крови (например, циметидин). Перед назначением Мирапекса врач должен определить наличие указанных факторов риска. В ходе терапии необходимо контролировать состояние пациента для выявления склонности к сонливости. При развитии выраженной сонливости в дневное время или появлении эпизодов внезапного засыпания на фоне дневного бодрствования, которые требуют активного вмешательства, Мирапекс следует отменить. В случае необходимости продолжения терапии следует уменьшить дозу препарата и рекомендовать пациенту воздержаться от управления автомобилем и других потенциально опасных видов деятельности. На фоне терапии Мирапексом частота развития артериальной гипотензии, как правило, не увеличивалась по сравнению с плацебо. Пациентам пожилого возраста (65 лет и старше) требуется коррекция дозы Мирапекса. Поскольку прамипексол выводится почками, пациентам с заболеваниями почек может потребоваться коррекция дозы препарата. Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами Пациент должен воздерживаться от управления автомобилем и других потенциально опасных видов деятельности до тех пор, пока не будет установлен характер влияния препарата на способность к концентрации внимания и скорость психомоторных реакций. Использование в педиатрии Безопасность и эффективность применения Мирапекса у детей не установлена.

Источник

Опыт применения препарата Мирапекс ПД на ранних и поздних стадиях болезни Паркинсона

В статье обсуждаются возможности симптоматического лечения болезни Паркинсона. На примере прамипексола быстрого и длительного высвобождения рассматриваются преимущества агонистов дофаминовых рецепторов как альтернативных противопаркинсонических препаратов. Результаты исследований и представленные клинические случаи подтверждают эффективность и хорошую переносимость прамипексола длительного высвобождения в качестве монотерапии на ранней стадии и в составе комбинированного лечения на развернутой стадии болезни Паркинсона.

В статье обсуждаются возможности симптоматического лечения болезни Паркинсона. На примере прамипексола быстрого и длительного высвобождения рассматриваются преимущества агонистов дофаминовых рецепторов как альтернативных противопаркинсонических препаратов. Результаты исследований и представленные клинические случаи подтверждают эффективность и хорошую переносимость прамипексола длительного высвобождения в качестве монотерапии на ранней стадии и в составе комбинированного лечения на развернутой стадии болезни Паркинсона.

Эпидемиология и патогенез

Болезнь Паркинсона (БП) является одним из самых распространенных нейродегенеративных двигательных расстройств, которым страдают почти 1% людей старше 60 лет. Несмотря на преобладание БП среди лиц пожилого возраста, согласно данным литературы, в 4–19% случаев БП дебютирует у пациентов младше 50 лет [1, 3]. В последнее время количество больных БП трудо­способного возраста неуклонно растет. Это ведет к тому, что лечение БП становится не только медицинской, но и актуальной социально-экономической проблемой. Своевременная диагностика и адекватная терапия БП позволяют уменьшить выраженность симптомов заболевания, повысить качество жизни и сохранить пациентам социальную активность.

Причины развития БП окончательно не установлены, по всей видимости, свою роль играют разные факторы – возраст, генетика, окружающая среда и др. Заболевание возникает преимущественно спорадически, наследственный характер имеет место менее чем у 5% больных. В основе БП лежат дегенерация нейронов, продуцирующих дофамин, в компактной части черной субстанции среднего мозга и снижение уровня дофамина в базальных ганглиях. Кроме того, особое значение в патогенезе БП имеет относительный избыток ацетилхолина и глутамата, а также недостаточный синтез норадреналина и серотонина.

Клиническая картина и методы диагностики

Ядро клинической картины составляют двигательные нарушения в виде скованности и замедленности движений (гипокинезии), мышечной ригидности и тремора, а по мере прогрессирования заболевания к ним присоединяется постуральная неустойчивость. Помимо вышеуказанных нарушений существенный вклад в клиническую картину вносят так называемые немоторные синдромы, к которым относят когнитивные, эмоциональные, вегетативные, сенсорные нарушения, болевые синдромы, а также расстройство цикла «сон – бодрствование» [3, 4].

Диагноз БП устанавливается преимущественно на основании клинической картины. На сегодняшний день ни один из общедоступных лабораторно-инструментальных методов исследования не признан достаточно информативным для того, чтобы однозначно подтвердить диагноз. Эти методы используются главным образом для исключения других возможных причин развития синдрома паркинсонизма.

Важное направление лечения БП связано с так называемой модифицирующей терапией – поиском препаратов, влияющих на темпы прогрессирования нейродегенеративного процесса. Основываясь на известных в настоящее время патогенетических механизмах развития БП, ученые изучают возможность применения антиоксидантов, антагонистов глутаматных рецепторов, нейротрофических факторов, препаратов с антиапоптозными свойствами в качестве средств, модифицирующих течение заболевания. Тем не менее потенциальные нейропротекторы при БП пока не подтвердили свою эффективность в клинических испытаниях [5, 6].

В настоящее время в мире также активно развивается направление, связанное с генной терапией БП. Суть исследований заключается в стереотаксическом введении в область стриатума псевдовирусных наночастиц, несущих гены пептидных факторов роста, ферментов синтеза дофамина и т.д. [7]. В 2014 г. завершилась вторая фаза клинических испытаний генной терапии БП – с помощью препарата ProSavin в организм человека вводился генетический материал, способствующий синтезу собственного дофамина. У пациентов значительно улучшились моторные функции, причем положительные результаты лечения сохранялись спустя 12 месяцев после введения ProSavin [8]. Данный метод лечения представляется весьма перспективным, однако до его внедрения в клиническую практику, по-видимому, может пройти еще несколько лет.

Наиболее разработана симптоматическая терапия БП. Основные двигательные проявления заболевания обусловлены преимущественно снижением содержания дофамина в стриатуме, поэтому симптоматическое лечение нацелено на повышение активности дофаминергической системы. Для восполнения дефицита дофамина применяются препараты леводопы – метаболического предшественника дофамина, агонисты дофаминовых рецепторов, которые непосредственно стимулируют рецепторы дофамина, ингибиторы моноаминоксидазы В, уменьшающие распад дофамина в синапсе, ингибиторы катехол-О-метил-трансферазы, которые сокращают периферический катаболизм леводопы и удлиняют период ее полужизни в плазме. Помимо дофаминергических препаратов в лечении БП используются холинолитики, подавляющие повышенную холинергическую активность, и препараты амантадина, снижающие активность глутаматергической системы.

Выбор препарата для начальной медикаментозной терапии зависит от возраста больного, формы заболевания и уровня необходимой функ­циональной активности. Цель лечения – обеспечение оптимального уровня повседневной активности больного в течение максимально длительного времени [9]. Кроме объективной оценки выраженности двигательных симптомов необходимо учитывать и субъективные факторы: личность больного, его психологические установки, социальный статус и особенности работы. Подбор терапии в соответствии со стадией заболевания и индивидуальными особенностями конкретного пациента имеет принципиальное значение: в противном случае врач вынужден будет бороться уже не только и не столько с самим заболеванием, сколько с целым рядом побочных эффектов, вызванных неадекватной тактикой лечения [7].

Основой лечения БП считаются препараты леводопы, появление которых кардинально изменило жизнь пациентов с БП. Однако через несколько лет после начала приема терапевтические возможности препаратов леводопы снижаются. У большинства больных развиваются побочные эффекты в виде моторных флуктуаций и дискинезий. Данные осложнения представляют собой практически неизбежное следствие прогрессирования болезни, но также могут быть вызваны нерациональной терапией [10].

Осложнения, ассоциированные с лечением леводопой, обусловили необходимость создания альтернативных противопаркинсонических препаратов, наиболее эффективными из которых являются агонисты дофаминовых рецепторов. Агонисты обладают способностью непосредственно стимулировать дофаминовые рецепторы в голов­ном мозге. Причем механизм действия препаратов этого класса осуществляется в «обход» неуклонно дегенерирующих нигростриарных нейронов и не связан с превращением леводопы в дофамин. Одно из главных преимуществ агонистов дофаминовых рецепторов – длительный период полувыведения, обеспечивающий стабильную, близкую к физиологической стимуляцию рецепторов, что в свою очередь снижает риск развития моторных флуктуаций и дискинезий.

К наиболее эффективным препаратам этой группы относится неэр­голиновый агонист дофаминовых рецепторов прамипексол, отличающийся высокой интенсивностью и селективностью воздействия на D2- и D3-подтипы дофаминовых рецепторов. Стимуляция D2-рецепторов базальных ганглиев обеспечивает эффект препарата в отношении двигательных проявлений заболевания, в то время как стимуляция D3-рецепторов лимбической системы уменьшает немоторные проявления, в том числе оказывает антидепрессивное действие [11–13]. Прамипексол с 1997 г. одобрен к применению в США, а с 1998 г. – в большинстве европейских стран. В настоящее время среди всех используемых в мире агонистов дофаминовых рецепторов прамипексол лидирует по назначению при БП и в качестве монотерапии, и в комбинации с препаратами леводопы.

Клиническая эффективность прамипексола доказана в нескольких рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях как в России, так и за рубежом [14–18]. В настоящее время прамипексол рекомендуется в качестве препарата выбора для монотерапии пациентов моложе 70 лет с легкими и умеренными проявлениями БП, а также в качестве дополнения к препаратам леводопы на развернутых и поздних стадиях заболевания.

Совершенствование терапии БП происходит не только путем синтеза новых действующих веществ, но и благодаря разработке новых лекарственных форм, изменению способа и скорости доставки действующего вещества. Основываясь на концепции постоянной дофаминергической стимуляции, в последние годы в практику внедряются пролонгированные формы агонистов дофаминовых рецепторов. Подобные формы препаратов позволяют обеспечить терапевтическую концентрацию лекарственных веществ в организме в течение суток.

В 2007 г. была предложена новая форма прамипексола пролонгированного действия. В отличие от традиционной формы прамипексола с немедленным высвобождением, суточная доза которой разбивается на три приема, форма прамипексола пролонгированного действия предполагает однократный прием в течение суток. Пролонгированный эффект обеспечивается особой структурой таблетки. Она представляет собой полимерную матрицу-основу, в которой равномерно распределено активное вещество. При попадании в желудочно-кишечный тракт полимерная матрица набухает, превращаясь в гель, который равномерно высвобождает прамипексол в течение 24 часов. Так как прамипексол хорошо растворяется в жидкой среде вне зависимости от уровня рН, препарат выделяется из матрицы на протяжении всего кишечника. Выделение активного вещества не зависит от интенсивности секреции желудочного сока и моторики кишечника. Главные преимущества пролонгированных препаратов – более стабильная концентрация в плазме на протяжении суток, что повышает эффективность лечения в ночное время и ранние утренние часы, более простая схема приема и, соответственно, более высокая приверженность пациентов лечению. Помимо этого в связи с меньшей пиковой концентрацией препарата создаются предпосылки для лучшей переносимости [19–21].

Для подтверждения эквивалентности равных доз прамипексола пролонгированного действия и прамипексола немедленного высвобождения, а также возможности перехода от одной формы к другой в Европе и Японии был проведен ряд исследований [22, 23]. Полученные результаты продемонстрировали, что переход с одной формы препарата на другую может осуществляться одномоментно без изменения дозы и потери эффективности.

В 2007 г. были проведены два крупных двойных слепых плацебоконтролируемых исследования по изучению эффективности прамипексола пролонгированного действия на ранней [24–26] и развернутой стадиях БП [27]. Окончательный анализ результатов был проведен через 33 недели наблюдения, где была продемонстрирована высокая эффективность препарата как в виде монотерапии (на ранних стадиях), так и в сочетании с препаратами леводопы (на поздних стадиях) по сравнению с группой плацебо. По окончании двойной слепой плацебоконтролируемой фазы все пациенты перешли в проспективное открытое исследование прамипексола пролонгированного действия, которое продолжалось еще 80 недель. Результатом этой крупномасштабной работы стало подтверждение безопасности и эффективности препарата в долгосрочной перспективе [28].

В России новая форма прамипексола длительного высвобождения – Мирапекс ПД – была зарегистрирована в 2012 г. За прошедший период накоплен достаточный опыт применения этого препарата в клинической практике как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания [29–31].

Применение прамипексола на ранних стадиях болезни Паркинсона

Терапия БП на ранних стадиях направлена на восстановление нарушенных функций с помощью минимальных эффективных доз противопаркинсонических препаратов. При этом, выбирая стартовый препарат, необходимо продумывать стратегию длительного лечения, учитывая неизбежное прогрессирование болезни и развитие осложнений на поздних стадиях.

На ранних стадиях заболевания эффективность агонистов дофаминовых рецепторов, в том числе прамипексола, максимально приближается к эффективности леводопы, что позволяет отсрочить ее назначение на несколько лет, тем самым снизив риск развития флуктуаций и дискинезий [32]. Отдельно следует отметить влияние прамипексола на тремор – инвалидизирующий симптом, нередко резистентный к традиционной противопаркинсонической терапии [33].

В последние годы внимание исследователей привлекает изучение не только моторных симптомов БП, но и немоторных проявлений, которые оказывают существенное влияние на качество жизни пациентов. Особое внимание уделяется ранней диагностике и терапии нервно-психических нарушений, представленных эмоциональными, когнитивными и психотическими расстройствами. Данные проявления затрудняют уход за пациентами, утяжеляют течение и в конечном счете ухудшают прогноз заболевания. Благодаря стимуляции D3-рецепторов в мезолимбической системе прамипексол положительно влияет на нейропсихологический статус и уменьшает степень выраженности депрессивного синдрома у пациентов с БП [11, 12, 34]. В 2015 г. были опубликованы результаты крупного сравнительного исследования влияния агонистов дофаминовых рецепторов (как в виде монотерапии, так и в сочетании с препаратами леводопы) на нервно-психические функ­ции при БП. Проведенный анализ продемонстрировал высокую эффективность прамипексола в отношении улучшения нервно-психических симптомов, особенно апатического синдрома [35].

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Т., 46 лет, обратилась с жалобами на неловкость и тремор в правой руке, изменение почерка, отставание правой ноги при ходьбе, нарушение сна. Из анамнеза известно, что два года назад во время катания на горных лыжах получила перелом правой ноги. После снятия гипса сохранялось прихрамывание на эту ногу, что пациентка объясняла последствиями перелома. Через полгода отметила неловкость в правой руке, отсутствие содружественных движений в ней при ходьбе. Вышеуказанные расстройства продолжала связывать с перенесенной травмой. Через определенное время обратила внимание на дрожание в этой руке, которое сначала возникало эпизодически, в основном при волнении. Пациентка обратилась к неврологу, который впервые предположил синдром паркинсонизма. Она не согласилась с диагнозом и продолжала лечиться от «последствий травмы» массажем, миорелаксантами и т.д. Неловкость и замедленность в правых конечностях нарастали, тремор стал практически постоянным, и пациентка обратилась за консультацией в клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова.

На момент осмотра в неврологическом статусе отмечается легкая гипомимия, повышение тонуса по пластическому типу в аксиальной мускулатуре и правых конечностях, олигобрадикинезия в пробах справа, тремор покоя в правой руке. При ходьбе наблюдается отставание правой ноги, ахейрокинез справа. Постуральных нарушений нет.

Диагноз: болезнь Паркинсона, ригидно-дрожательная форма, степень тяжести по Хен – Яру 1,5 балла.

При общении с пациенткой обращают на себя внимание сниженный фон настроения, плаксивость, тревожность. При волнении тремор значительно усиливается. Со слов родственников, из-за заболевания пациентка значительно ограничила бытовую и социальную активность: не общается с друзьями, в меньшей степени занимается собой и детьми.

С пациенткой проведена беседа, разъяснены все возможности современного лечения БП, сделан акцент на необходимости постоянной противопаркинсонической терапии. С учетом относительно молодого возраста, ранней стадии заболевания, тремора (который пациентка считала наиболее заметным и дезадаптирующим проявлением болезни), а также сопутствующих депрессивных расстройств было принято решение начать терапию агонистом дофаминовых рецепторов прамипексолом. При выборе стартовой терапии помимо эффективности было учтено и удобство приема препарата. Пациентке был назначен Мирапекс ПД 3 мг/сут. Титрация проводилась по стандартной схеме: начальная доза 0,375 мг/сут с постепенным повышением дозы раз в неделю. Больная была предупреждена о возможных побочных эффектах терапии и способах их коррекции.

На осмотре через полтора месяца отмечено значительное улучшение состояния. Существенно улучшился фон настроения, пациентка вернулась к занятиям спортом, возросла социальная активность. При осмотре: мышечный тонус не изменен, минимальная гипокинезия в пробах, тремора нет (со слов пациентки, иногда возникает при волнении).

Таким образом, назначение в качестве стартового препарата Мирапекса ПД в режиме монотерапии позволило добиться значительного улучшения двигательных функций, нормализовать сон, стабилизировать фон настроения. Однократный режим дозирования и хороший симптоматический эффект способствовали улучшению качества жизни и высокой приверженности пациентки к терапии.

Применение прамипексола на развернутых стадиях БП

Рано или поздно по мере прогрессирования заболевания всем пациентам с БП для поддержания двигательной активности требуется назначать препараты леводопы. При многолетней терапии леводопой в большинстве случаев развиваются моторные флуктуации и дискинезии. Таким образом, на поздних стадиях болезни помимо коррекции основных клинических проявлений паркинсонизма врач вынужден бороться и с целым рядом осложнений, связанных с длительным лечением.

Коррекция моторных флуктуаций может проводиться различными способами. Первый шаг – оптимизация схемы приема препаратов леводопы, например изменение дозы и кратности приема. Кроме того, к лечению добавляют препараты, удлиняющие действие разовой дозы леводопы (ингибиторы катехол-О-метил-трансферазы, ингибиторы моноаминоксидазы В) или противопаркинсонические средства других групп (агонисты дофаминовых рецепторов, амантадины). Поскольку в патогенезе двигательных осложнений большую роль играет короткий период полувыведения леводопы и связанное с этим пульсирующее воздействие на дофаминовые рецепторы, реализация концепции постоянной дофаминергической стимуляции (то есть создание тонической, более физиологической активации рецепторов) рассматривается как основной метод коррекции осложнений длительной терапии на поздних стадиях. Данные метаанализа 2010 г. по оценке эффективности препаратов, применяемых для коррекции моторных флуктуаций, показали наибольшее преимущество агонистов дофаминовых рецепторов [36].

Клиническое наблюдение 2

Пациент Ш., 67 лет, пенсионер. Первые признаки паркинсонизма в виде общей замедленности и неловкости в левой руке отметил около шести лет назад. Спустя год появился тремор в руке, ухудшилась походка, стала подшаркивать левая нога. Обратился в поликлинику по месту жительства, где была диагностирована болезнь Паркинсона и назначен пирибедил 50 мг три раза в день, амантадина сульфат 100 мг два раза в день. На фоне приема препаратов отметил улучшение, однако в течение месяца появились отеки на ногах, в связи с чем амантадин был отменен. Через год заметил появление тремора и неловкости в правой руке, наросла общая замедленность, ухудшилась походка. Пациенту был отменен пирибедил и назначен препарат леводопы – Мадопар 250 мг по полтаблетки три раза в день. Пациент почувствовал значительное улучшение и продолжал прием препаратов по данной схеме в течение года с удовлетворительным эффектом. Спустя год появились жалобы на нарастание симптомов в виде усиления симптоматики перед приемом очередной дозы леводопы и сокращения периода действия препарата. Доза Мадопара была увеличена до 3/4 таблетки четыре раза в сутки. В последующем период действия препарата уменьшался, к концу действия очередной дозы нарастала скованность, вплоть до обездвиженности, возникали боли в руках и ногах, усиливалось потоотделение, ухудшался эмоциональный фон в виде подавленности настроения и страха. В стремлении уменьшить тяжело переносимые физически и эмоционально периоды «выключения» пациент самостоятельно увеличил дозу Мадопара, и на момент обращения в клинику она составляла в среднем восемь таблеток в сутки (1600 мг леводопы). При таком режиме дозирования во второй половине дня могло отмечаться замедленное наступление, а иногда и отсутствие эффекта разовой дозы средства, содержащего леводопу. Кроме того, наблюдались эпизоды внезапного усиления симптомов паркинсонизма на фоне действия очередной дозы.

У пациента были диагностированы осложнения длительной и неадекватной терапии БП в виде моторных флуктуаций (синдром истощения дозы, синдром «включения – выключения», неравномерный эффект однократной дозы леводопы в течение суток, синдром дофаминовой дисрегуляции).

Пациенту и его родственникам была разъяснена опасность приема избыточных доз леводопы, рекомендовано ведение дневника самочувствия и приема лекарственных средств. Была предложена схема постепенного снижения суточной дозы леводопы и добавлен прамипексол с замедленным 24-часовым высвобождением (Мирапекс ПД 3 мг утром однократно по стандартной схеме титрации). Через месяц пациент смог снизить дозу Мадопара до пяти таблеток в сутки (1000 мг леводопы) и увеличить интервалы между приемами препаратов до четырех часов. Прием Мирапекса ПД позволил удлинить период действия разовой дозы леводопы, сгладить колебания двигательной активности, уменьшить время «выключения», улучшить эмоциональное состояние больного и купировать болевые ощущения.

Обобщая опыт применения пролонгированной формы прамипексола, можно сделать вывод об эффективности Мирапекса ПД и в качестве монотерапии на ранних стадиях БП, и в сочетании с препаратами леводопы на развернутых стадиях заболевания. При этом препарат обеспечивает высокую приверженность пациентов лечению.

Источник